《國家醫保局 財政部關于做好職工基本醫療保險個人賬戶跨省共濟工作的通知》政策解讀

黨中央、國務院高度重視保障和改善民生，著力解決群眾急難愁盼，持續提升改革效能。國家醫保局堅決貫徹落實，持續完善醫保領域政策，切實兜住兜牢民生底線。近期，針對職工基本醫療保險個人賬戶跨省共濟工作，國家醫保局會同財政部積極研究，印發了《國家醫保局 財政部關于做好職工基本醫療保險個人賬戶跨省共濟工作的通知》（醫保發〔2025〕35號，以下簡稱《通知》），并在2025年全國醫療保障工作會議上專題部署。

一、為什么要出臺《通知》？

《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）、《國務院辦公廳關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》（國辦發〔2024〕38號）中提出要健全職工醫保個人賬戶的共濟使用功能。前期，國家醫保局指導各省開展職工基本醫療保險個人賬戶省內共濟已彰顯成效，5年來累計共濟超7.8億人次，金額超1000億元。同時，指導試點省市探索開展跨省共濟，337個統籌地區開通醫保錢包并實現跨省共濟。在總結前期經驗的基礎上，為解決群眾跨省共濟的需求，減輕群眾醫療費用負擔，進一步優化跨省共濟政策，實現更大范圍的共濟，讓群眾更加高效、便捷地享受跨省共濟的改革紅利，國家醫保局會同財政部印發了《通知》。

二、《通知》的主要內容是什么？

一是加強跨省共濟關系的管理。明確跨省共濟的適用對象范圍為職工基本醫療保險參保人的近親屬。共濟關系可由雙方自愿建立或解除，參保人醫保關系變動時該關系自動解除，且一人可與多人互建共濟關系。

二是明確跨省共濟資金的使用范圍。共濟資金可用于支付被共濟人就醫購藥的個人負擔費用、居民醫保及長期護理保險個人繳費。在共濟額度內，共濟人不能再使用該額度的個人賬戶資金。關系解除后未使用額度返還共濟人賬戶。

三是開展跨省共濟資金清算的管理。個人賬戶跨省共濟產生的費用按月全額清算，參照跨省異地就醫清算流程，由國家統一清分、省市分級清算，可依托預付金保障清算時效，資金規模動態調整。

四是強調做好共濟工作的要求。各級醫保、財政部門需加強組織領導與協同監管，完善信息系統對接以實現業務、資金、信息流一體化，同時做好政策宣傳解讀，提升群眾獲得感。

三、《通知》對群眾有哪些重大利好？

《通知》進一步優化了原本的個人賬戶共濟政策，打破地域限制，強化家庭互助功能，將職工基本醫療保險個人賬戶共濟范圍從省內拓展至全國。通過共濟的方式，職工醫保個人賬戶里的錢不僅可以省內，還可以跨省給家人用，將“沉睡”的個人賬戶資金轉化為“家庭健康金”，實現職工個人賬戶資金按規定支付近親屬在定點醫療機構就醫發生的個人負擔醫療費用，在定點零售藥店購買符合規定的藥品、醫療器械、醫用耗材發生的個人負擔費用，以及參加城鄉居民基本醫療保險、長期護理保險的個人繳費。跨省共濟將讓親情關懷即時觸及可達，群眾醫療費用負擔有效減輕，基金使用效率得到提高，促進制度更加公平、更可持續。